INFORMACJE OGÓLNE
Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) jest wywołane przez wirusa (HAV, hepatitis viralis A) RNA z rodziny Picornaviridae. W Polsce, w okresie endemicznym, najczęściej chorują dzieci w przedziale wiekowym 10-14 lat. Stale wzrasta liczba dzieci, młodzieży i młodych dorosłych podatnych na ten wirus. Od 1990 do 1999 roku odsetek nieuodpornionych wśród osób do 30-tego roku życia wzrósł z 42% do ponad 70%. Obecnie aż 93% dzieci do 15 roku życia nie ma przeciwciał chroniących przed "żółtaczką pokarmową", co oznacza, że prawie każde dziecko może zachorować na tę chorobę. Najnowsze dane mówią, że mamy obecnie ognisko zachorowań w wielu krajach UE, gdzie zachorowania dotyczą głównie mężczyzn o orientacji homoseksualnej. W Polsce obserwuje się ostatnio również znaczny wzrost zachorowań na WZW A. Do "epidemii wyrównawczej" dochodzi najczęściej w wyniku kontaktu większej społeczności z chorym zakażonym, drogą bezpośrednią lub pośrednią. Woj. śląskie nie jest wolne od zwiększonej zachorowalności.
Drogi zakażenia. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową (spożycie zanieczyszczonej wirusami wody pitnej, surowych pokarmów w niej mytych, owoców morza, różnego rodzaju sałatek, kostek lodu dodawanych do napojów), fekalno – oralną („choroba brudnych rąk”), drogą płciową, poprzez skażone igły, przedmioty. Zakażeniu sprzyja bliski kontakt z osobą zakażoną w bezobjawowym okresie choroby, kiedy nie jest ona jeszcze świadoma infekcji. Zakażeniu ulegają najczęściej osoby mieszkające we wspólnym gospodarstwie domowym z chorym, bądź też dzieci, które wiele czasu w ciągu dnia spędzają w skupiskach, takich jak przedszkola, szkoły, żłobki. Wirus "żółtaczki pokarmowej" jest bardzo odporny i może przetrwać w stanie wysuszonym przynajmniej przez miesiąc, a w wodzie - nawet 10 miesięcy.
Okres wylęgania, czyli czas od momentu zakażenia do pojawienia się pierwszych symptomów choroby trwa średnio 28 dni (15-49).
Wyróżnia się 3 postacie WZW A: najczęstszą - bez żółtaczki (występuje szczególnie u dzieci), z żółtaczką i cholestatyczną (ze świądem skóry).
Objawy WZW A mogą nie występować lub obserwuje się: męczliwość, nudności i wymioty, ból brzucha oraz mięśni i stawów, świąd skóry, rzadko pojawia się ciemniejsze zabarwienie moczu czy odbarwiony stolec. Objawy ostre ustępują najczęściej po kilku dniach.
Okres zakaźności. Wirus wydalany jest z kałem przez 1-2 tyg. przed oraz 1 tydzień po wystąpieniu objawów klinicznych.
Leczenie. Dotychczas nie opracowano leku przeciwko WZW typu A. Leczenie choroby jest uciążliwe i długotrwałe. Polega ono na całkowitej zmianie trybu życia, w którym odpoczynek oraz lekkostrawna dieta powinny być utrzymane przez 6 miesięcy. Osoby z ciężkimi postaciami WZW typu A wymagają leczenia szpitalnego. Dokuczliwe objawy choroby mogą utrzymywać się nawet pół roku.
Powikłania. Wirus nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby. WZW typu A upośledza odporność. W jego następstwie dzieci trzy razy częściej zapadają na choroby płuc i choroby infekcyjne. Konsekwencjami zakażenia HAV mogą być nawroty choroby, zaburzenia hematologiczne, aplazja szpiku, ostra niewydolność nerek, a nawet ostra niewydolność wątroby mogąca prowadzić do zgonu (rzadko). Nie stwierdza się nosicielstwa wirusa typu A.
Zapobieganie. Chory powinien zostać poinformowany o zagrożeniu jakie stwarza osobom w swoim otoczeniu. Zaleca się szczególne przestrzeganie zasad higieny, w tym bezwzględne mycie rąk po wyjściu z toalety.
Zakażeniu można zapobiegać przez szczepienie szczepionką domięśniową anty-HAV. W Stanach Zjednoczonych, Izraelu, Włoszech i Hiszpanii szczepienia przeciwko WZW typu A są obowiązkowe, w naszym kraju należą do szczepień zalecanych. Polski Program Szczepień Ochronnych rekomenduje je dzieciom w wieku przedszkolnym i szkolnym, osobom wyjeżdżającym do krajów o wysokim ryzyku zachorowania na WZW typu A, osobom pracującym przy produkcji i dystrybucji żywności. Ponadto w wielu krajach szczepienie to jest rekomendowane ze wskazań klinicznych i epidemiologicznych osobom z przewlekłymi schorzeniami wątroby, pracownikom służby zdrowia, pracownikom służb miejskich, mieszkańcom terenów narażonych na ryzyko wybuchu epidemii WZW typu A oraz terenów, gdzie epidemia znajduje się w początkowej fazie rozwoju.
DODATKOWE INFORMACJE DLA LEKARZY
Rozpoznanie / potwierdzenie. W badaniach laboratoryjnych stwierdzić można wzrost poziomu aminotransferaz (ASPAT, szczególnie ALAT) w surowicy, wzrost stężenia bilirubiny, zaburzenia w funkcjonowaniu układu krzepnięcia krwi, a w postaci cholestatycznej wzrost fosfatazy zasadowej (ALP) oraz gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP). Badania serologiczne wykazują wzrost poziomu przeciwciał przeciw wirusowi (anty-HAV IgM) w fazie ostrej (pojawiają się 18-41 dni po zakażeniu), które zostają zastąpione przez przeciwciała klasy IgG (okres zdrowienia) będące dowodem odporności i wykrywane są do końca życia. W kale najwięcej cząsteczek wirusa oznacza się po 3 tygodniach od zakażenia, wtedy możliwe jest wykonanie badania na ich obecność. W badaniu stwierdzić można cechy powiększenia wątroby.
Leczenie - objawowe, utrzymanie prawidłowego stanu nawodnienia i odżywienia (dieta wątrobowa przez pół roku), unikanie leków metabolizowanych w wątrobie.
Rokowanie jest dobre, a wyleczenie całkowite. Śmiertelność wynosi poniżej 1%. Ryzyko jednak wzrasta wraz z wiekiem chorego.
Szczepienia. Zakażeniu można zapobiegać przez szczepienie szczepionką domięśniową anty-HAV zawierającą inaktywowane cząstki wirusowe lub odzjadliwionego wirusa. Skuteczność szczepionki sięga 94-100%. Ochrona poszczepienna może się utrzymywać nawet kilkanaście lat. Natomiast osobom szczególnie narażonym na zakażenie (bliski kontakt z chorym) rozważa się podanie immunoglobuliny ludzkiej (gamma-globulinę). Wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, jak i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW typu B, "żółtaczka wszczepienna) można zapobiec dzięki zastosowaniu jednej szczepionki skojarzonej. Uodpornienie przeciwko obu chorobom szczepionką skojarzoną jest zalecane turystom, pacjentom z przewlekłymi chorobami wątroby, a także dzieciom i młodzieży, których nie objął program obowiązkowych szczepień przeciwko WZW typu B. Istnieją grupy osób, które, zgodnie z zaleceniami, powinny być bezwzględnie zaszczepione przeciwko WZW typu A. Należą do nich chorzy na przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub autoimmunologiczne zapalenia wątroby, chorzy na hemofilię i narkomani.
Zgłoszenie choroby zakaźnej. Podejrzenie lub rozpoznanie WZW A wiąże się z koniecznością zgłoszenia tego faktu do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (PPIS) na druku ZLK-1 w ciągu 24 godzin. Zgłoszenie (również podejrzenia) powinno zawierać kod jednostki chorobowej B 15. Omijanie tego rozpoznania i wykazywanie zamiennie jednostek chorobowych, które nie są objęte obowiązkiem zgłaszania tego faktu do PPIS (w celu unikania tzw. „papierologii”) skutkuje zafałszowaniem sytuacji epidemiologicznej i może mieć niekorzystne konsekwencje dla zdrowia publicznego czyli przestrzeni, w której wszyscy funkcjonujemy.
Izolacja. Pacjent z WZW A powinien zostać objęty izolacją kontaktową, zlecenie udokumentować w dokumentacji medycznej. Jeżeli istnieje wskazanie do hospitalizacji należy pacjenta umieścić najlepiej w oddziale chorób zakaźnych. Jeżeli to niemożliwe należy zlecić taką izolację wobec pacjenta w oddziale ogólnym, tzn. umieścić go na sali jednoosobowej z osobnym węzłem sanitarnym (lub zlecić wydzielenie osobnej toalety, wyłącznie do użytku chorego z WZW A), do kontaktu z pacjentem stosować środki ochrony indywidualnej (rękawice jednorazowe, fartuch ochronny należy zakładać przed kontaktem z pacjentem i zdejmować po kontakcie z chorym i jego otoczeniem, przed opuszczeniem sali izolacji), bezwzględnie przestrzegać procedury higieny rąk (ręce dezynfekować również po ściągnięciu rękawic, które nie dają 100% ochrony i mogą być źródłem kontaminacji skóry rąk podczas ich zdejmowania). Pacjenta oraz osoby odwiedzające pouczyć o zasadach izolacji, potwierdzić ten fakt w dokumentacji medycznej. W przypadku większej liczby pacjentów wprowadzić kohortację w oddziale – kumulować pacjentów na wydzielonych salach w wydzielonej części oddziału. W warunkach szpitalnych najlepiej jest zlecić stosowanie jednorazowych sztućców, talerzy, kubków. Ograniczyć przemieszczanie chorego, pacjent nie powinien samowolnie opuszczać sali. W przypadku konieczności wykonania badań diagnostycznych poza oddziałem należy poinformować osoby transportujące i wykonujące to badanie o zagrożeniu.
DODATKOWE INFORMACJE DLA PIELĘGNIAREK I INNEGO PERSONELU
Wdrożyć i przestrzegać zasad izolacji kontaktowej u pacjenta podejrzanego / z rozpoznanym WZW A (patrz tab. Nr 1)
Nadzorować stosowanie się pacjenta do zasad izolacji kontaktowej.
W razie konieczności transportu pacjenta, wykonania badań poza obrębem oddziału – poinformować personel o zagrożeniu.
Tab. Nr 1. Zasady izolacji kontaktowej
|
Kryteria procedury
|
Obowiązujące zasady
|
Uwagi
|
Pomieszczenie
|
· drzwi do pomieszczenia mogą być otwarte, oznakowane zgodnie z procedurą obowiązującą w szpitalu
· obowiązuje dokumentowanie dezynfekcji sali izolacji (założenie karty utrzymania czystości w sali izolacji przez pielęgniarkę, prowadzenie karty przez personel sprzątający)
· do dezynfekcji powierzchni stosować preparat o spektrum B, F, V (o pełnej skuteczności wirusobójczej /nie tylko na wirusy osłonkowe, krwiopochodne (Vo)/
· wszystkie odpady kwalifikować jako zakaźne (18 01 03*)
· bieliznę traktować jak zakaźną (worek czerwony)
· nie wynosić z sali sprzętu medycznego i innych sprzętów użytkowych bez uprzedniej dezynfekcji, dedykować sprzęt pacjentowi
· gruntowna dezynfekcja sali i sprzętu medycznego po zakończeniu izolacji
|
Przykładowe preparaty:
- preparat chlorowy
- inne (wymienić zgodnie z dostępnością w szpitalu)
W razie wątpliwości co do wyboru preparatu dezynfekcyjnego - kontakt z ZKZS
|
Higiena rąk
|
· mycie rąk mydłem i wodą
· dezynfekcja rąk preparatami na bazie alkoholu ( rękawice nie stanowią 100% ochrony przed innymi drobnoustrojami)
|
· Obowiązują:
· - 5 Momentów Higieny Rąk
· - Technika Ayliffe’a
|
|
Rękawice
|
· jednorazowe rękawice wkładać przed kontaktem z pacjentem i otoczeniem pacjenta, zmiana pomiędzy procedurami
· rękawice zdejmować przed opuszczeniem pomieszczenia oraz pomiędzy procedurami
· NIE CHODZIĆ W RĘKAWICACH POZA SALĄ IZOLACJI
|
Użyte rękawice to odpad zakaźny o kodzie 18 01 03*
|
|
Fartuchy jednorazowe
|
· założyć przed kontaktem z pacjentem
· zdejmować przed opuszczeniem pomieszczenia
|
Użyte fartuchy to odpad zakaźny o kodzie 18 01 03*
|
|
Przybory do jedzenia
|
· najlepiej jednorazowe
· dedykowane dla pacjenta, myte w sali izolacji
|
Po zakończeniu izolacji przybory poddać skutecznej dezynfekcji
|
|
Toaleta / łazienka
|
· odrębna, tylko do użytku pacjenta z WZW A
|
Dezynfekcja – preparat chlorowy
|
